2020年11月17日7時21分，位于吉安市井岡山經濟技術開發(fā)區(qū)富灘產業(yè)園的吉安市海洲醫(yī)藥化工有限公司（以下簡稱“海洲醫(yī)藥公司”）發(fā)生較大爆炸事故，造成3人死亡，直接經濟損失1000余萬元。
一、事故裝置基本情況
103車間（事故車間）面積為390m2，有19臺釜（單釜容積為2000l），按南北分列；釜體呈貫穿樓板形式懸掛設置，釜體在樓板上下各約1/2。事發(fā)前該公司在103車間擅自進行設備管線改造，虛報用途購買劇毒化學品氯甲酸乙酯、易制爆化學品水合肼和雙氧水等原料，非法生產偶氮二甲酸二乙酯。生產偶氮二甲酸二乙酯的生產裝置為103車間內生產對甲苯磺酰脲裝置和原生產六甲基磷酰三胺的部分裝置（企業(yè)編號為r301至r313的2000升反應釜）。
二、事故簡要經過
2020年11月16日晚上8時左右，103車間班長甲帶領班組人員接班。11月17日1時30分左右，r302釜完成常壓蒸餾后，班長甲將物料轉入r303釜繼續(xù)減壓蒸餾。6時50分左右，r303釜完成減壓蒸餾，此時，釜內有200kg左右的偶氮二甲酸二乙酯。7時10分左右，班長甲和3個班組人員去公司食堂吃早飯，車間還有3名操作工乙、丙和丁在103車間作業(yè)，7時21分41秒，r303釜發(fā)生爆炸。第一次爆炸直接造成r303蒸餾釜碎裂，造成兩名操作工乙和丙死亡，車間廠房部分坍塌。在r303蒸餾釜發(fā)生爆炸后，產生的沖擊波沖擊了車間北面墻外用鐵桶裝的偶氮二甲酸二乙酯（有1200kg左右成品），引發(fā)第二次爆炸。第二次爆炸造成103車間全部坍塌，北面墻體柱鋼筋裸露，并以其為中心形成直徑約5米的爆炸坑。第二次爆炸的飛出物砸中動力車間附近的一名員工戊（因傷勢過重不治身亡）。
三、事故原因分析
（一）直接原因
事發(fā)前，在r303蒸餾釜的上部充滿二氯甲烷、偶氮二甲酸二乙酯等爆炸性混合氣體，同時釜內還有溫度較高的易爆性化合物偶氮二甲酸二乙酯液體，操作工在取樣前操作時，本應先關真空閥、降溫，再通入氮氣置換內部氣體，停止攪拌再放空；操作工未待r303降溫、沒有先通入氮氣而是錯誤地先開放空閥，導致蒸餾釜中進入大量空氣，使得蒸餾釜中爆炸性氣體濃度達到了爆炸極限，在氧氣、高熱和易爆性化合物都存在的條件下發(fā)生了爆炸。
（二）間接原因
1.超許可經營范圍生產。改變生產工藝、用途，且未經安全審查和安全設施竣工驗收，違法生產偶氮二甲酸二乙酯。
2.安全設施不到位。企業(yè)沒有委托專業(yè)機構對生產裝置進行工藝計算和施工圖設計，未對偶氮化工藝進行反應安全風險評估，對相關物料性質及工藝危險性的認識嚴重不足，未設置自動化控制系統、安全儀表系統、可燃和有毒氣體泄漏報警系統等安全設施，在不具備安全生產條件下盲目生產。
3.操作人員業(yè)務能力不足。事故車間生產崗位上多名作業(yè)人員未持證上崗（涉及偶氮化工藝），且絕大部分操作工均為初中及以下文化水平。
4.培訓教育不到位。事故車間員工對本崗位生產過程中存在的安全風險認識不到位，對生產操作過程接觸的物料成分、性質不了解，操作人員缺乏化工安全生產基本常識和操作技能。
5.安全管理不到位。企業(yè)安全生產責任制不落實，安全生產職責不清，規(guī)章制度不健全，未制定偶氮二甲酸二乙酯崗位安全操作規(guī)程，風險管控措施缺失，對危險化學品的危險性認識不到位，違規(guī)貯存偶氮二甲酸二乙酯。
6.非法組織生產。安全生產許可證過期未及時辦理延期手續(xù)，后繼續(xù)從事生產。改建、擴建建設項目在安全設施竣工驗收后未及時提出變更申請。
四、事故啟示及防范措施建議
（一）加強企業(yè)安全生產合規(guī)管理。這起事故是典型的非法違法生產行為。加強企業(yè)安全生產合規(guī)管理，嚴格遵循國家法律、法規(guī)、條例、標準以及相關地方、行業(yè)、企業(yè)標準和行為準則，規(guī)范企業(yè)安全生產行為，提高企業(yè)法治意識，筑牢安全生產防線，防止和減少生產安全事故。
（二）高度重視生產過程中的風險分析與評估。精細化工企業(yè)要按照指導意見要求，在新建項目時開展反應安全風險評估，依據風險評估結果，落實安全防范措施，明確各項關鍵工藝參數的安全控制范圍，完善自動化控制系統、緊急停車系統、安全儀表系統的控制方案，強化化工設備本質安全設計。
（三）嚴格落實變更管理。企業(yè)必須制定并嚴格執(zhí)行變更管理制度。對改建、擴建、變更工藝、設備，以及采用的新工藝、新設備、新材料、新方法等，要嚴格執(zhí)行申請、審批、實施、驗收的變更程序，實施變更前應對變更過程產生的風險進行分析和控制。任何未履行變更程序的變更，不得實施。任何超出變更批準范圍和時限的變更必須重新履行變更程序。
（四）切實落實企業(yè)主體責任。該事故充分暴露了企業(yè)主體責任落實不到位，主要負責人安全意識淡薄，未落實《安全生產法》明確的法定職責。一是主要負責人要作為安全生產第一責任人，要負全責、親自抓。落實企業(yè)內部安全生產責任，建立全員安全生產責任制。二是通過加強企業(yè)安全生產標準化建設，夯實企業(yè)的安全生產基礎。通過加大安全投入，完善安全設施；通過健全完善企業(yè)的安全管理各項制度，規(guī)范企業(yè)安全生產行為。三是要落實企業(yè)員工的安全生產責任，形成全員、全過程安全生產管理的格局。
（五）加強安全生產教育培訓。企業(yè)要加強對全員的安全培訓教育力度。安全主要負責人、安全管理人員必須參加培訓具備與本職工作相應的安全生產知識、管理能力，特種作業(yè)人員必須具備相應的操作技能和知識水平，并持證上崗。每一名從業(yè)人員要充分了解和掌握工作崗位存在的危險因素及防范措施，切實提升員工的安全技能和風險意識。
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