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2020年2月11日19時(shí)50分左右，遼寧先達(dá)農(nóng)業(yè)科學(xué)有限公司（以下簡稱“遼寧先達(dá)公司”）烯草酮車間發(fā)生較大爆炸事故，造成5人死亡，10人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約1200萬元。

一、事故裝置及工藝簡況

事故發(fā)生的烯草酮車間位于遼寧先達(dá)公司廠區(qū)西南側(cè)，廠房東西向布置，地上4層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)。烯草酮車間分為7個(gè)工段，事發(fā)前處于試生產(chǎn)運(yùn)行狀態(tài)。

烯草酮生產(chǎn)工藝是將三甲酯和水投入鈉鹽合成釜，加液堿，得到三甲酯鈉鹽；將巴豆醛、催化劑三乙胺投入硫醚醛反應(yīng)釜，加乙硫醇，得到硫醚醛；將三甲酯鈉鹽、甲苯、六氫吡啶、鹽酸、硫醚醛投入庚烯酮合成釜，得到庚烯酮；將甲醇鈉、甲苯、丙二酸二甲酯、庚烯酮投入合環(huán)釜，加入丙酰氯，得到精品丙酰三酮；將精品丙酰三酮、溶劑油、氯代胺投入烯草酮合成釜，得到成品烯草酮。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2月11日中午，烯草酮合成崗一操甲安排二操乙于18點(diǎn)前將1150kg氯代胺注入v1428儲罐。18時(shí)30分，二操乙啟動氯代胺上料泵向烯草酮合成釜上料，但一操甲通過視鏡發(fā)現(xiàn)氯代胺打不上來，經(jīng)二操乙以點(diǎn)動上料泵的方式處理后仍無法上料（經(jīng)查視頻監(jiān)控資料：18時(shí)06分至19時(shí)40分，二操乙共計(jì)進(jìn)行瞬間啟動75次上料泵）。19時(shí)10分左右，一操甲責(zé)成二操乙拆開過濾器，查看是否存在堵塞問題。二操乙拆開過濾器后，一操甲和操作工丙先后過來查看，發(fā)現(xiàn)過濾網(wǎng)上的物料發(fā)黑，是不特別粘稠的液體，與日常所用氯代胺不同。19時(shí)28分20秒二操乙將拆下的過濾網(wǎng)清洗回裝后仍然無法上料。19時(shí)45分左右，操作工丁發(fā)現(xiàn)氯代胺溶液接受槽v1427放空管發(fā)熱，于是將情況報(bào)告給車間主任助理戊，車間主任助理戊接報(bào)后立即派員排查。19時(shí)49分左右，一樓丙酰三酮工段操作工聽到從v1428氯代胺儲罐方向傳來“哧哧”的刺耳聲響，19時(shí)49分52秒，v1428氯代胺儲罐附近陸續(xù)有人員離開現(xiàn)場（因受視頻角度影響，分辨不清人數(shù)），19時(shí)50分07秒氯代胺儲罐（v1428）發(fā)生爆炸，爆炸引起周邊設(shè)施、物料著火。

三、事故原因分析

（一）直接原因

烯草酮工段一操甲未對物料進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)，二操乙錯(cuò)誤地將丙酰三酮與氯代胺同時(shí)加入到氯代胺儲罐（v1428）內(nèi)，導(dǎo)致丙酰三酮和氯代胺在儲罐內(nèi)發(fā)生反應(yīng)，放熱并積累熱量，物料溫度逐漸升高，反應(yīng)放熱速率逐漸加快，最終導(dǎo)致物料分解、爆炸。

（二）間接原因

1.倉庫管理失控。公司倉庫未建立物料出庫管理制度，僅以獎(jiǎng)懲制度代替管理制度；烯草酮車間臨時(shí)物料存放庫房沒有物料儲存、收發(fā)等相關(guān)管理制度。

2.從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位。部分從業(yè)人員到山東濰坊先達(dá)化工有限公司接受三級培訓(xùn)并工作一段時(shí)間后，調(diào)回遼寧先達(dá)，個(gè)別調(diào)整工作崗位人員未按規(guī)定重新接受車間、班組級的安全培訓(xùn)。

四、事故啟示及防范措施建議

（一）深入分析工藝過程的風(fēng)險(xiǎn)，采取技術(shù)措施，避免因誤操作發(fā)生的安全生產(chǎn)事故。在化工生產(chǎn)建設(shè)時(shí)，就要采用hazop分析等風(fēng)險(xiǎn)分析方法，對生產(chǎn)工藝及操作開展危險(xiǎn)辨識和風(fēng)險(xiǎn)分析，以采取相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管控措施，防止事故的發(fā)生，如采用自動控制手段管控風(fēng)險(xiǎn)，避免產(chǎn)生加料錯(cuò)誤。

（二）利用風(fēng)險(xiǎn)分析的結(jié)果，采取管理措施，防止誤操作的發(fā)生。利用風(fēng)險(xiǎn)分析的結(jié)果，在采取了技術(shù)措施的基礎(chǔ)上，再采取管理措施，進(jìn)一步管控風(fēng)險(xiǎn)。如在倉庫儲存物料時(shí)，將可能發(fā)生反應(yīng)的原料分開儲存，避免領(lǐng)運(yùn)料導(dǎo)致的混存錯(cuò)誤；在車間存放原輔料時(shí)，要分區(qū)就近放置，張貼安全標(biāo)簽，設(shè)置醒目的標(biāo)志，防止用錯(cuò)料。

（三）利用風(fēng)險(xiǎn)分析的結(jié)果，審視、編修操作規(guī)程。操作規(guī)程是化工安全生產(chǎn)的關(guān)鍵性技術(shù)文件，在審視、編修操作規(guī)程時(shí)，應(yīng)充分利用風(fēng)險(xiǎn)分析的結(jié)果，保證操作規(guī)程內(nèi)容的正確性。如通過分時(shí)投料、分人投料，也可采用一人投料一人確認(rèn)，防止投錯(cuò)料，保證投料的時(shí)序、品種的符合性。

（四）加強(qiáng)培訓(xùn)教育，建立高質(zhì)量的員工隊(duì)伍。加強(qiáng)員工的培訓(xùn)教育，包括安全、技術(shù)、操作等知識技能，樹立風(fēng)險(xiǎn)意識，提高員工的技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)。這起事故中現(xiàn)場作業(yè)人員也試圖查找原因，但由于技術(shù)知識欠缺導(dǎo)致1個(gè)多小時(shí)也沒查清。由于風(fēng)險(xiǎn)意識不強(qiáng)，在發(fā)現(xiàn)氯代胺溶液接受槽放空管發(fā)熱后，也沒有及時(shí)采取停車的斷然措施。

（五）重視和加強(qiáng)變更管理。變更不僅包括工藝變更、設(shè)備變更、儀表變更、電氣變更、公用工程變更、備件變更、化學(xué)品變更、生產(chǎn)組織變更、組織機(jī)構(gòu)變更，還應(yīng)包括人員變更。部分員工從山東濰坊先達(dá)化工有限公司調(diào)回遼寧先達(dá)公司，個(gè)別員工調(diào)整工作崗位，均未按照變更管理要求，接受本企業(yè)的車間、班組級的安全培訓(xùn)教育，對本企業(yè)的設(shè)備設(shè)施不熟悉，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的一個(gè)原因。