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2020年11月17日7時(shí)21分，位于吉安市井岡山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)富灘產(chǎn)業(yè)園的吉安市海洲醫(yī)藥化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱“海洲醫(yī)藥公司”）發(fā)生較大爆炸事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失1000余萬(wàn)元。

一、事故裝置基本情況

103車間（事故車間）面積為390m2，有19臺(tái)釜（單釜容積為2000l），按南北分列；釜體呈貫穿樓板形式懸掛設(shè)置，釜體在樓板上下各約1/2。事發(fā)前該公司在103車間擅自進(jìn)行設(shè)備管線改造，虛報(bào)用途購(gòu)買劇毒化學(xué)品氯甲酸乙酯、易制爆化學(xué)品水合肼和雙氧水等原料，非法生產(chǎn)偶氮二甲酸二乙酯。生產(chǎn)偶氮二甲酸二乙酯的生產(chǎn)裝置為103車間內(nèi)生產(chǎn)對(duì)甲苯磺酰脲裝置和原生產(chǎn)六甲基磷酰三胺的部分裝置（企業(yè)編號(hào)為r301至r313的2000升反應(yīng)釜）。

二、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2020年11月16日晚上8時(shí)左右，103車間班長(zhǎng)甲帶領(lǐng)班組人員接班。11月17日1時(shí)30分左右，r302釜完成常壓蒸餾后，班長(zhǎng)甲將物料轉(zhuǎn)入r303釜繼續(xù)減壓蒸餾。6時(shí)50分左右，r303釜完成減壓蒸餾，此時(shí)，釜內(nèi)有200kg左右的偶氮二甲酸二乙酯。7時(shí)10分左右，班長(zhǎng)甲和3個(gè)班組人員去公司食堂吃早飯，車間還有3名操作工乙、丙和丁在103車間作業(yè)，7時(shí)21分41秒，r303釜發(fā)生爆炸。第一次爆炸直接造成r303蒸餾釜碎裂，造成兩名操作工乙和丙死亡，車間廠房部分坍塌。在r303蒸餾釜發(fā)生爆炸后，產(chǎn)生的沖擊波沖擊了車間北面墻外用鐵桶裝的偶氮二甲酸二乙酯（有1200kg左右成品），引發(fā)第二次爆炸。第二次爆炸造成103車間全部坍塌，北面墻體柱鋼筋裸露，并以其為中心形成直徑約5米的爆炸坑。第二次爆炸的飛出物砸中動(dòng)力車間附近的一名員工戊（因傷勢(shì)過(guò)重不治身亡）。

三、事故原因分析

（一）直接原因

事發(fā)前，在r303蒸餾釜的上部充滿二氯甲烷、偶氮二甲酸二乙酯等爆炸性混合氣體，同時(shí)釜內(nèi)還有溫度較高的易爆性化合物偶氮二甲酸二乙酯液體，操作工在取樣前操作時(shí)，本應(yīng)先關(guān)真空閥、降溫，再通入氮?dú)庵脫Q內(nèi)部氣體，停止攪拌再放空；操作工未待r303降溫、沒(méi)有先通入氮?dú)舛清e(cuò)誤地先開(kāi)放空閥，導(dǎo)致蒸餾釜中進(jìn)入大量空氣，使得蒸餾釜中爆炸性氣體濃度達(dá)到了爆炸極限，在氧氣、高熱和易爆性化合物都存在的條件下發(fā)生了爆炸。

（二）間接原因

1.超許可經(jīng)營(yíng)范圍生產(chǎn)。改變生產(chǎn)工藝、用途，且未經(jīng)安全審查和安全設(shè)施竣工驗(yàn)收，違法生產(chǎn)偶氮二甲酸二乙酯。

2.安全設(shè)施不到位。企業(yè)沒(méi)有委托專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)生產(chǎn)裝置進(jìn)行工藝計(jì)算和施工圖設(shè)計(jì)，未對(duì)偶氮化工藝進(jìn)行反應(yīng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)相關(guān)物料性質(zhì)及工藝危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，未設(shè)置自動(dòng)化控制系統(tǒng)、安全儀表系統(tǒng)、可燃和有毒氣體泄漏報(bào)警系統(tǒng)等安全設(shè)施，在不具備安全生產(chǎn)條件下盲目生產(chǎn)。

3.操作人員業(yè)務(wù)能力不足。事故車間生產(chǎn)崗位上多名作業(yè)人員未持證上崗（涉及偶氮化工藝），且絕大部分操作工均為初中及以下文化水平。

4.培訓(xùn)教育不到位。事故車間員工對(duì)本崗位生產(chǎn)過(guò)程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不到位，對(duì)生產(chǎn)操作過(guò)程接觸的物料成分、性質(zhì)不了解，操作人員缺乏化工安全生產(chǎn)基本常識(shí)和操作技能。

5.安全管理不到位。企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全生產(chǎn)職責(zé)不清，規(guī)章制度不健全，未制定偶氮二甲酸二乙酯崗位安全操作規(guī)程，風(fēng)險(xiǎn)管控措施缺失，對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不到位，違規(guī)貯存偶氮二甲酸二乙酯。

6.非法組織生產(chǎn)。安全生產(chǎn)許可證過(guò)期未及時(shí)辦理延期手續(xù)，后繼續(xù)從事生產(chǎn)。改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目在安全設(shè)施竣工驗(yàn)收后未及時(shí)提出變更申請(qǐng)。

四、事故啟示及防范措施建議

（一）加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)合規(guī)管理。這起事故是典型的非法違法生產(chǎn)行為。加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)合規(guī)管理，嚴(yán)格遵循國(guó)家法律、法規(guī)、條例、標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)地方、行業(yè)、企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和行為準(zhǔn)則，規(guī)范企業(yè)安全生產(chǎn)行為，提高企業(yè)法治意識(shí)，筑牢安全生產(chǎn)防線，防止和減少生產(chǎn)安全事故。

（二）高度重視生產(chǎn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)分析與評(píng)估。精細(xì)化工企業(yè)要按照指導(dǎo)意見(jiàn)要求，在新建項(xiàng)目時(shí)開(kāi)展反應(yīng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，落實(shí)安全防范措施，明確各項(xiàng)關(guān)鍵工藝參數(shù)的安全控制范圍，完善自動(dòng)化控制系統(tǒng)、緊急停車系統(tǒng)、安全儀表系統(tǒng)的控制方案，強(qiáng)化化工設(shè)備本質(zhì)安全設(shè)計(jì)。

（三）嚴(yán)格落實(shí)變更管理。企業(yè)必須制定并嚴(yán)格執(zhí)行變更管理制度。對(duì)改建、擴(kuò)建、變更工藝、設(shè)備，以及采用的新工藝、新設(shè)備、新材料、新方法等，要嚴(yán)格執(zhí)行申請(qǐng)、審批、實(shí)施、驗(yàn)收的變更程序，實(shí)施變更前應(yīng)對(duì)變更過(guò)程產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析和控制。任何未履行變更程序的變更，不得實(shí)施。任何超出變更批準(zhǔn)范圍和時(shí)限的變更必須重新履行變更程序。

（四）切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。該事故充分暴露了企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位，主要負(fù)責(zé)人安全意識(shí)淡薄，未落實(shí)《安全生產(chǎn)法》明確的法定職責(zé)。一是主要負(fù)責(zé)人要作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，要負(fù)全責(zé)、親自抓。落實(shí)企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)責(zé)任，建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。二是通過(guò)加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，夯實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。通過(guò)加大安全投入，完善安全設(shè)施；通過(guò)健全完善企業(yè)的安全管理各項(xiàng)制度，規(guī)范企業(yè)安全生產(chǎn)行為。三是要落實(shí)企業(yè)員工的安全生產(chǎn)責(zé)任，形成全員、全過(guò)程安全生產(chǎn)管理的格局。

（五）加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。企業(yè)要加強(qiáng)對(duì)全員的安全培訓(xùn)教育力度。安全主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員必須參加培訓(xùn)具備與本職工作相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)、管理能力，特種作業(yè)人員必須具備相應(yīng)的操作技能和知識(shí)水平，并持證上崗。每一名從業(yè)人員要充分了解和掌握工作崗位存在的危險(xiǎn)因素及防范措施，切實(shí)提升員工的安全技能和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。