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        工傷保險(xiǎn)待遇的確定與支付

        科學(xué)合理地確定工傷補(bǔ)償待遇、保障工傷職工的合法權(quán)益,是工傷保險(xiǎn)制度的中心內(nèi)容?!豆kU(xiǎn)條例》以下簡(jiǎn)稱“《條例》”第五章對(duì)工傷保險(xiǎn)待遇的項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)、支付,以及停止享受待遇的情形、用人單位情況發(fā)生變動(dòng)時(shí)工傷保險(xiǎn)責(zé)任的界定作了原則性的規(guī)定。同時(shí),《條例》第八章第六十三條還對(duì)非法經(jīng)營(yíng)和使用童工的單位的事故傷害和職業(yè)病損害的賠償責(zé)任作了規(guī)定。
                                                 待遇的確定原則
          保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、促進(jìn)工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)、分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn),是《條例》的立法宗旨,因而也是確定工傷保險(xiǎn)待遇的基本原則。第五章規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇可分為4類,即工傷醫(yī)療待遇、停工留薪期待遇、傷殘補(bǔ)償待遇和死亡補(bǔ)償待遇。從待遇構(gòu)成和支付渠道來看,充分體現(xiàn)救治、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和職業(yè)康復(fù)相結(jié)合,以及分散用人單位工傷風(fēng)險(xiǎn)的要求。
          保障工傷職工的救治權(quán)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償權(quán)?!稐l例》規(guī)定,工傷職工應(yīng)得到及時(shí)、有效的救治,應(yīng)足額保障工傷職工的檢查診斷、治療、住院、交通、伙食補(bǔ)助等費(fèi)用;傷情穩(wěn)定以后,經(jīng)過勞動(dòng)能力鑒定,根據(jù)傷殘等級(jí)享受相應(yīng)的一次性和長(zhǎng)期性的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償;因工死亡的,應(yīng)向其直系親屬發(fā)放喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金。
          促進(jìn)職業(yè)康復(fù)?!稐l例》第二十九條第六款關(guān)于工傷職工進(jìn)行康復(fù)性治療的費(fèi)用支付規(guī)定,第三十條關(guān)于人工肢體、器官等輔助器具的規(guī)定,體現(xiàn)了注重提高工傷職工的生活質(zhì)量,通過康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)其機(jī)體功能和勞動(dòng)能力的原則。
          分散用人單位工傷風(fēng)險(xiǎn)。《條例》規(guī)定,用人單位已依法參加工傷保險(xiǎn)的,其職工遭受工傷后發(fā)生的救治費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償費(fèi)用,絕大部分由工傷保險(xiǎn)基金支付,從而形成了損害賠償?shù)纳鐣?huì)化,分散了用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)。
          此外,還有“一次性補(bǔ)償與長(zhǎng)期補(bǔ)償相結(jié)合原則”和“確定傷殘和職業(yè)病等級(jí)原則”。對(duì)因工部分或完全喪失勞動(dòng)能力,或是因工死亡的職工,工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)支付一次性補(bǔ)償金,并且向被鑒定為1-4級(jí)傷殘的工傷職工或工亡者的供養(yǎng)親屬支付長(zhǎng)期撫恤金。這種補(bǔ)償原則,已被世界上越來越多的國家所接受。
          為了區(qū)別不同等級(jí)的傷殘和職業(yè)病狀況,發(fā)放不同標(biāo)準(zhǔn)的待遇,通過專門的鑒定機(jī)構(gòu)和人員對(duì)受傷害的職工受害程度予以確定。根據(jù)不同的等級(jí),發(fā)放不同標(biāo)準(zhǔn)的傷殘津貼。
                                                     待遇的支付
          待遇支付的條件。工傷職工或享受撫恤金的遺屬享受工傷保險(xiǎn)待遇的權(quán)利,與一定的條件和義務(wù)相對(duì)應(yīng),一般需要經(jīng)過工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定和工傷評(píng)殘程序等。凡符合條件和履行了義務(wù)的可以享受工傷保險(xiǎn)待遇。
          待遇支付的種類。工傷保險(xiǎn)待遇費(fèi)用大體上可分為醫(yī)療救治和現(xiàn)金補(bǔ)償兩類。具體則言,工傷保險(xiǎn)待遇支付分為兩種類型:一是工傷醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)性治療費(fèi)、輔助器具配置費(fèi)用的支付;二是傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金、喪葬補(bǔ)助金,一次性工亡補(bǔ)助金等費(fèi)用的支付。這兩類費(fèi)用,凡用人單位已參加工傷保險(xiǎn)的,從工傷保險(xiǎn)基金中支付;沒有參加工傷保險(xiǎn)的,則全部由用人單位支付。
          待遇支付的方式。上述第一類費(fèi)用由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議和國家有關(guān)目錄、標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)核查后,與相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。第二類費(fèi)用應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的,由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接發(fā)放給工傷職工或其親屬或委托銀行、郵局、以及社區(qū)進(jìn)行社會(huì)化發(fā)放。
          待遇的調(diào)整。傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金、生活護(hù)理費(fèi)屬于長(zhǎng)期待遇,為保證工傷待遇不受物價(jià)上漲等因素的影響而降低,并分享國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果,《條例》第三十八條規(guī)定,上述長(zhǎng)期待遇的水平由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)職工平均工資和生活費(fèi)用變化等情況適時(shí)調(diào)整。待遇與平均工資變化掛鉤,是從公平原則出發(fā)的。國家經(jīng)濟(jì)水平提高后,勞動(dòng)者的工資就會(huì)相應(yīng)提高,工傷職工也應(yīng)享有比原來較高的保險(xiǎn)待遇。待遇與物價(jià)變動(dòng)掛鉤,是因?yàn)橥粯?biāo)準(zhǔn)的待遇在不同的物價(jià)水平下,享有的生活資料和服務(wù)是不同的,而且物價(jià)是呈上升趨勢(shì)的,為了保障工傷職工的長(zhǎng)期待遇不受物價(jià)波動(dòng)的影響,必須按照物價(jià)上漲的幅度,適時(shí)地予以調(diào)整。
                                                       待遇的停止
          《條例》規(guī)定了停止享受工傷保險(xiǎn)待遇的幾種情形。
          喪失享受待遇條件的。如果工傷職工的情況發(fā)生了變化如勞動(dòng)能力得以完全恢復(fù)而無需工傷保險(xiǎn)制度提供保障時(shí),便失去了享受補(bǔ)償待遇的條件。在此種情形下,應(yīng)當(dāng)停止其工傷保險(xiǎn)待遇。
          拒不接受勞動(dòng)能力鑒定的。勞動(dòng)能力鑒定是確定工傷保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)和前提條件。如果工傷職工沒有正當(dāng)理由拒不接受勞動(dòng)能力鑒定,就不應(yīng)當(dāng)繼續(xù)享受工傷保險(xiǎn)待遇。
          拒絕治療的。無正當(dāng)理由拒絕治療,有悖于《條例》關(guān)于“促進(jìn)職業(yè)康復(fù)”的宗旨。規(guī)定拒絕治療的不得再繼續(xù)享受工傷保險(xiǎn)待遇,是為了促使工傷職工積極醫(yī)治,盡可能的恢復(fù)勞動(dòng)能力,提高自己的生活質(zhì)量,而不是一味地依靠社會(huì)救助。
          被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的。根據(jù)《監(jiān)獄法》的有關(guān)規(guī)定,監(jiān)獄應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和生活、衛(wèi)生設(shè)施,建立罪犯生活、衛(wèi)生制度。工傷職工被判刑在收監(jiān)執(zhí)行期間,其基本生活是由國家保障的,所以不應(yīng)當(dāng)再享受工傷保險(xiǎn)待遇。
                                                    特殊情況下的工傷保險(xiǎn)責(zé)任
          企業(yè)分立、合并、轉(zhuǎn)讓、承包經(jīng)營(yíng)、破產(chǎn),以及職工被借調(diào)或派遣出境工作,使得用人單位存續(xù)形態(tài)和勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生變動(dòng)?!稐l例》第四十一、四十二條針對(duì)這些特殊情況下,如何保護(hù)職工的工傷保險(xiǎn)權(quán)益作出了具體規(guī)定。
          用人單位分立、合并、轉(zhuǎn)讓的情形。這是用人單位存續(xù)形態(tài)上發(fā)生的變更。為維護(hù)職工的工傷保險(xiǎn)權(quán)益,《條例》第四十一條第一款規(guī)定,承繼單位應(yīng)承擔(dān)原用人單位的工傷保險(xiǎn)責(zé)任;原用人單位已經(jīng)參加工傷保險(xiǎn)的,承繼單位應(yīng)當(dāng)?shù)疆?dāng)?shù)氐慕?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理工傷保險(xiǎn)變更登記。
          用人單位實(shí)行承包經(jīng)營(yíng)的情形。這是企業(yè)改革過程中出現(xiàn)的一種經(jīng)營(yíng)方式,因承包方式的不同,職工的勞動(dòng)關(guān)系可能呈現(xiàn)復(fù)雜的情況。例如,在自然人承包的情況下,職工的勞動(dòng)關(guān)系不變;在外部法人承包的情況下,職工的勞動(dòng)關(guān)系可能在本企業(yè),也可能在作為承包方的法人。為此,《條例》第四十一條第二款規(guī)定,用人單位實(shí)行承包經(jīng)營(yíng)的,工傷保險(xiǎn)責(zé)任由職工勞動(dòng)關(guān)系所在單位承擔(dān)。
          職工被借調(diào)的情形?,F(xiàn)行的《企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)試行辦法》規(guī)定,職工被借調(diào)期間發(fā)生工傷事故的,由借調(diào)單位承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任?!稐l例》第四十一條第三款改為由原單位擔(dān)責(zé)。這主要是考慮:被借調(diào)職工的勞動(dòng)關(guān)系在原用人單位,原用人單位自然應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)等工傷保險(xiǎn)責(zé)任。同時(shí)為了公平起見,該條款還規(guī)定“原用人單位與借調(diào)單位可以約定補(bǔ)償辦法”,當(dāng)原用人單位承擔(dān)了被借調(diào)職工的工傷保險(xiǎn)責(zé)任后,由借入單位給予補(bǔ)償。
          企業(yè)破產(chǎn)的情形。依照《企業(yè)破產(chǎn)法》第三十七條和《民法通則》第二百零四條規(guī)定,破產(chǎn)財(cái)產(chǎn)優(yōu)先撥付破產(chǎn)費(fèi)用后,清償?shù)牡谝豁樞蚓褪瞧飘a(chǎn)企業(yè)所欠職工工資和勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)用??梢?,法律對(duì)破產(chǎn)企業(yè)職工的社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)益是優(yōu)先保障的,《條例》第四十一條第四款規(guī)定,“企業(yè)破產(chǎn)的,在破產(chǎn)清算時(shí)優(yōu)先撥付依法應(yīng)由單位支付的工傷保險(xiǎn)待遇費(fèi)用”與上述法律的規(guī)定是一致的。
          對(duì)于已參加工傷保險(xiǎn)的破產(chǎn)企業(yè),按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由用人單位向工傷職工及其直系親屬、供養(yǎng)親屬支付的各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇費(fèi)用,以及應(yīng)按期繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)等費(fèi)用,列入第一順序清償。對(duì)于未參加工傷保險(xiǎn)的破產(chǎn)企業(yè),《條例》規(guī)定的各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇費(fèi)用,都應(yīng)當(dāng)由破產(chǎn)企業(yè)承擔(dān),并按照第一順序優(yōu)先清償。
          職工被派遣出境工作的情形。目前,國際間還沒有互免工傷保險(xiǎn)的協(xié)議。因而從保障和管理的角度出發(fā),《條例》第四十二條規(guī)定,職工被派遣出境工作,依據(jù)前往國家或者地區(qū)的法律應(yīng)當(dāng)參加當(dāng)?shù)毓kU(xiǎn)的,參加當(dāng)?shù)毓kU(xiǎn),其國內(nèi)工傷保險(xiǎn)關(guān)系中止;對(duì)于在境外不能參加工傷保險(xiǎn)的,其國內(nèi)工傷保險(xiǎn)關(guān)系不中止,繼續(xù)按照國內(nèi)工傷保險(xiǎn)法律規(guī)定執(zhí)行,包括工傷保險(xiǎn)費(fèi)的繳納、工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、待遇發(fā)放等
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