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各街道辦事處，區(qū)安委會(huì)相關(guān)成員單位及有關(guān)單位：

按照國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室、市安委會(huì)辦公室工作要求，現(xiàn)將2021年度全市十起安全生產(chǎn)典型事故案例及近期全國(guó)三起安全生產(chǎn)典型事故案例予以通報(bào)，請(qǐng)有關(guān)部門、各街道深刻吸取教訓(xùn)，對(duì)照檢查、舉一反三，迅速將《通知》傳達(dá)到基層、企業(yè)，把防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)擺在更加突出位置。

一是要進(jìn)一步提高政治站位，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要指示精神，堅(jiān)持人民至上、生命至上，始終把人民生命安全放在第一位，牢固樹立以人民為中心的安全發(fā)展理念。

二是要進(jìn)一步嚴(yán)格落實(shí)“三管三必須”要求，深刻理解領(lǐng)悟“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)部門的監(jiān)管責(zé)任，圍繞安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)鞏固提升階段目標(biāo)任務(wù)，扎實(shí)推進(jìn)各項(xiàng)工作取得實(shí)效。

三是要進(jìn)一步壓實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主體責(zé)任，貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》，推動(dòng)開展雙重預(yù)防機(jī)制，推動(dòng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位開展安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制。

四是要進(jìn)一步堅(jiān)持“四鐵”“六必”要求，加大追責(zé)問(wèn)責(zé)力度，以嚴(yán)之又嚴(yán)、細(xì)之又細(xì)的作風(fēng)，深入排查各行業(yè)領(lǐng)域的安全隱患，對(duì)各類違法違規(guī)安全生產(chǎn)行為動(dòng)真碰硬、嚴(yán)懲重罰，敢管敢嚴(yán)、真管真嚴(yán)、長(zhǎng)管長(zhǎng)嚴(yán)，要強(qiáng)化 “實(shí)”、“嚴(yán)”二 字，力戒安全生產(chǎn)追責(zé)中的好人主義，真正起到處理一起、警示一片的作用。

一、2021年度全市安全生產(chǎn)典型事故案例

（一）2021年 1 月 10 日 10 時(shí) 40 分左右，位于津南區(qū)祥明路南側(cè)的海河教育園廢棄物轉(zhuǎn)運(yùn)中心（簡(jiǎn)稱轉(zhuǎn)運(yùn)中心）內(nèi)，1名垃圾清運(yùn)汽車司機(jī)卸完垃圾后，在未將車駛離作業(yè)場(chǎng)所的情況下，蹲在車旁清理汽車空氣濾清器，被另一輛倒車的垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)汽車碾壓，經(jīng)120急救人員確認(rèn)當(dāng)場(chǎng)死亡。

事故直接原因： 維修司機(jī)蹲在車輛通道上對(duì)車輛進(jìn)行檢修， 且處于倒車盲區(qū)，肇事司機(jī)倒車時(shí)未按操作規(guī)程觀察周邊環(huán)境， 將檢修司機(jī)碾壓身亡。

主要教訓(xùn)：一是轉(zhuǎn)運(yùn)中心安全培訓(xùn)流于形式，造成汽車司機(jī) 安全意識(shí)淡薄，在危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行汽車維修保養(yǎng)。二是轉(zhuǎn)運(yùn)中心 隱患排查不到位，在車輛頻繁進(jìn)出站的情況下，未安排專人指揮 運(yùn)行車輛，致使倒車存在盲區(qū)。三是津南環(huán)衛(wèi)所安全投入不足， 未給車輛安裝倒車影像、報(bào)警等技防設(shè)備。四是津南環(huán)衛(wèi)所安全 監(jiān)管責(zé)任未落實(shí)，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)中心危險(xiǎn)點(diǎn)位未采取有效防范措施。五 是區(qū)城市管理委作為行業(yè)監(jiān)管部門，對(duì)下屬各類生產(chǎn)類事業(yè)單位 督導(dǎo)檢查不力，未明確各層級(jí)、各崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任制。

（二）2021年1月14日12時(shí)50 分左右，位于空港經(jīng)濟(jì)區(qū)航空路51號(hào)的天津捷喜愛汽車零部件有限公司（簡(jiǎn)稱捷喜愛公 司）一車間涂裝作業(yè)區(qū)烘干設(shè)備內(nèi)，因燃?xì)馊紵隣t控制系統(tǒng)故障 致使天然氣泄漏，在烘干室內(nèi)與空氣形成爆炸性混合氣體，遇流 轉(zhuǎn)軌道與吊軌滑輪摩擦產(chǎn)生的火花發(fā)生爆炸，造成1人死亡、7人受傷。直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款）為673萬(wàn)元。

事故直接原因：燃?xì)馊紵隣t控制系統(tǒng)中繼電器故障導(dǎo)致觸點(diǎn) 出現(xiàn)短暫的接觸不良、閃斷，致使閥門關(guān)閉，燃燒爐熄火，之后觸點(diǎn)導(dǎo)通，閥門打開；燃燒爐異常熄火時(shí)沒有發(fā)出關(guān)閉天然氣電磁切斷閥指令，致使進(jìn)入燃燒爐內(nèi)的天然氣與空氣形成爆炸性混合氣體在烘干室內(nèi)遇流轉(zhuǎn)軌道與吊軌滑輪摩擦產(chǎn)生的火花發(fā)生爆炸。

主要教訓(xùn)：一是捷喜愛公司安全設(shè)備檢測(cè)工作不力，未針對(duì) 燃?xì)庠O(shè)施控制系統(tǒng)開展有效的安全性能檢測(cè)。二是天津泰達(dá)濱海 清潔能源集團(tuán)有限公司對(duì)捷喜愛公司燃?xì)夤芾怼⑹褂玫陌踩夹g(shù) 指導(dǎo)不力，未嚴(yán)格按照用氣合同約定，用氣設(shè)施運(yùn)行狀況和安全 管理措施進(jìn)行安全檢查。三是燃?xì)夤芾聿块T行業(yè)監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不 到位，未督促燃?xì)饨?jīng)營(yíng)企業(yè)對(duì)燃?xì)庥脩暨M(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，未督促燃 氣企業(yè)對(duì)供氣設(shè)施運(yùn)行和用氣安全進(jìn)行檢查，未及時(shí)排查消除燃 氣安全隱患。

（三）2021年 2 月 26 日 8 時(shí) 40 分左右，位于紅橋區(qū)丁字沽一號(hào)路與五愛道交口處凱萊賽商廈二樓，天津澌諾德餐飲管理有限公司（簡(jiǎn)稱澌諾德公司）海倫司小酒館裝修過(guò)程中，1名裝修施工人員在清理建筑垃圾過(guò)程中，踩踏在施工現(xiàn)場(chǎng)覆蓋著石膏板的臨時(shí)孔洞上，墜落至一樓（高度約4.65 米），送醫(yī)后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款）50 萬(wàn)元。

事故直接原因：作業(yè)人員在清理垃圾過(guò)程中，踩踏在臨時(shí)鋪設(shè)石膏板的孔洞上，石膏板破裂，1人墜落至一樓地面導(dǎo)致死亡。

主要教訓(xùn)：一是澌諾德公司開工前未將裝修施工項(xiàng)目依法向 住建部門進(jìn)行項(xiàng)目登記；未對(duì)施工單位的有關(guān)資質(zhì)進(jìn)行核驗(yàn)；未向施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)及危險(xiǎn)告知；施工現(xiàn)場(chǎng)未安排安全管理人員；未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查及時(shí)消除事故隱患。二是 區(qū)住建、商務(wù)部門和屬地街道辦事處未嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)監(jiān)管和屬地 的安全監(jiān)管責(zé)任，應(yīng)舉一反三開展事故隱患排查，消除公共建筑 裝飾裝修施工工程的安全隱患，堅(jiān)決守住安全生產(chǎn)紅線。

（四）2021年4月18日11時(shí)40分左右，位于濱海新區(qū)中塘鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)廣和基業(yè)（天津）有限公司四期新建廠房?jī)?nèi)，河南 省礦山起重機(jī)安裝有限公司（簡(jiǎn)稱礦山安裝公司）進(jìn)行天車安裝 作業(yè)，1名安裝作業(yè)人員從天車（高度約為7米）上墜落，經(jīng)送醫(yī)搶救無(wú)效死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失 155 萬(wàn)元人民幣。

事故直接原因： 作業(yè)人員在高處作業(yè)時(shí)未正確使用安全帶， 在安裝作業(yè)過(guò)程中自起重機(jī)主梁墜落。

主要教訓(xùn)：一是礦山安裝公司安全管理制度和安全操作規(guī)程不健全不完善；未開展安全隱患排查治理，高處作業(yè)未安排專人旁站式監(jiān)護(hù)；未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和技能培訓(xùn)，未 立安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)檔案。二是礦山安裝公司未加強(qiáng)特種設(shè)備安 裝項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，存在事故瞞報(bào)違法行為。

（五）2021年6月8日14時(shí)35分左右，位于河?xùn)|區(qū)六緯路70 號(hào)的天津市河?xùn)|區(qū)洪博幼兒園（簡(jiǎn)稱洪博幼兒園）內(nèi)，1名保潔員站在三樓庫(kù)房西側(cè)窗戶外的防盜護(hù)欄（距地面高約7.6米左右）內(nèi)進(jìn)行擦拭玻璃時(shí)發(fā)生墜落，經(jīng)送醫(yī)搶救無(wú)效死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款）約 120 萬(wàn)元。

事故直接原因：保潔人員在無(wú)監(jiān)護(hù)人員旁站的情況下，違規(guī) 踩踏窗戶防盜護(hù)欄，防盜護(hù)欄一側(cè)與墻體固定處焊點(diǎn)腐蝕斷裂， 防盜護(hù)欄發(fā)生旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致人員墜落死亡。

主要教訓(xùn)：一是洪博幼兒園安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，未逐級(jí)、 逐崗位簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，并進(jìn)行監(jiān)督考核；未對(duì)園內(nèi)窗戶防 盜護(hù)欄定期檢查維護(hù)；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)防盜護(hù)欄與墻體連接緊固部位 銹蝕的事故隱患；未對(duì)從事高處作業(yè)的人員進(jìn)行有針對(duì)性的安全 教育培訓(xùn)。二是區(qū)教育系統(tǒng)未嚴(yán)格落實(shí)“三管三必須”的工作要 求，未全面開展校園校舍設(shè)備設(shè)施的安全檢查，應(yīng)強(qiáng)化事故案例 警示教育和隱患排查專項(xiàng)整治工作。

（六）2021年6月18日9時(shí)4分，位于津南區(qū)咸水沽鎮(zhèn)的天津廣聚源紙業(yè)集團(tuán)有限公司（簡(jiǎn)稱廣聚源公司）院內(nèi)，維修人員在對(duì) 1#中水池溢流管進(jìn)行氣割動(dòng)火作業(yè)過(guò)程中，點(diǎn)燃了溢流管內(nèi)的沼氣，回火至封閉的池內(nèi)，引發(fā)混合氣體爆炸，爆炸導(dǎo)致墻體倒塌， 水泥碎石飛濺，致使現(xiàn)場(chǎng)周邊3名作業(yè)人員當(dāng)場(chǎng)死亡、2人重傷、1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故處罰）516.76萬(wàn)元。

事故直接原因：維修人員在對(duì) 1#中水池溢流管進(jìn)行氣割動(dòng) 火作業(yè)過(guò)程中，點(diǎn)燃了溢流管內(nèi)的沼氣（主要成分為甲烷），回 火至封閉的池內(nèi)，引發(fā)混合氣體爆炸。

主要教訓(xùn)：一是廣聚源公司未健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定 相關(guān)安全操作規(guī)程；未落實(shí)消防安全職責(zé)和安全教育培訓(xùn)制度， 違規(guī)進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)；未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和評(píng)價(jià)，對(duì)事故隱患采取有 效的安全防護(hù)措施；隱患排查治理落實(shí)不到位。二是區(qū)住建部門 未及時(shí)發(fā)現(xiàn)廣聚源公司存在的建筑物沒有進(jìn)行竣工驗(yàn)收及備案? 的違法行為。三是工信部門履行本領(lǐng)域安全生產(chǎn)管理不到位，安 全檢查走馬觀花，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促企業(yè)消除不安全因素。四 是消防救援機(jī)構(gòu)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處作為消防重點(diǎn)單位的廣聚源? 公司長(zhǎng)期存在的未實(shí)行每日防火巡查、未建立防火巡查記錄的行 為。五是區(qū)應(yīng)急局在日常監(jiān)督檢查和重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)檢查過(guò)程 中，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除廣聚源公司存在的事故隱患。六是鎮(zhèn)人 人民政府未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除廣聚源公司長(zhǎng)期存在的事故隱患； 對(duì)轄區(qū)內(nèi)違法建設(shè)行為的巡查不到位； 對(duì)廣聚源公司建筑物“未辦理竣工驗(yàn)收，投入使用”的問(wèn)題未被發(fā)現(xiàn)和依法處理。

（七）2021年8月7日15時(shí)許，位于津南區(qū)葛沽鎮(zhèn)新建天津?yàn)I海汽車工程職業(yè)學(xué)院項(xiàng)目二期工程的施工現(xiàn)場(chǎng)，天津市林信達(dá)建筑工程有限公司（簡(jiǎn)稱林信達(dá)公司）4 名工人在綜合樓四層樓面進(jìn)行球形鋼網(wǎng)架安裝作業(yè)（高約8米），1名工人在用撬棍和千斤頂對(duì)鋼網(wǎng)架進(jìn)行頂升調(diào)整時(shí)，導(dǎo)致鋼網(wǎng)架的支座發(fā)生傾倒，鋼網(wǎng)架整體移位并脫離建筑主體，發(fā)生坍塌，4名工人隨鋼網(wǎng)架墜落。經(jīng)送醫(yī)搶救，2人搶救無(wú)效死亡、1人重傷、1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款）約375萬(wàn)元。

事故直接原因：施工人員擅自使用千斤頂和撬棍對(duì)球形鋼網(wǎng) 架進(jìn)行位置調(diào)整，致使鋼網(wǎng)架整體移位，造成鋼網(wǎng)架主體坍塌。

主要教訓(xùn)：一是林信達(dá)公司未落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)；未配備專職安全生產(chǎn)管理人員；不具備施工資質(zhì)；從事高處作業(yè)人員未取得作業(yè)資格證。二是天津戴柏瑞克 建筑工程有限公司違法將工程發(fā)包給無(wú)資質(zhì)的勞務(wù)公司；危大工 程未向監(jiān)管部門進(jìn)行報(bào)備；隱患排查治理不到位，未安排管理人 員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管；配備安全管理人員數(shù)量不足；施工方案未按規(guī) 定編制，未對(duì)施工人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育和技術(shù)交底。三是天津 市華泰建設(shè)監(jiān)理有限公司未審核勞務(wù)公司的資質(zhì)；未安排監(jiān)理人 員進(jìn)駐施工現(xiàn)場(chǎng)，且未對(duì)危大工程實(shí)施旁站監(jiān)理；未審核特種作 業(yè)人員的資格證。四是鎮(zhèn)政府安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查方案操作性不強(qiáng)，安全檢查不到位，落實(shí)工作打折扣。五是區(qū)住房建設(shè)部門對(duì)項(xiàng)目監(jiān)督履職不到位，執(zhí)法力度不夠，對(duì)查出的問(wèn)題沒有進(jìn)一步跟進(jìn)復(fù)查措施。

（八）2021年8月17日10 時(shí) 20 分左右，位于濱海新區(qū)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)星悅軒小區(qū)內(nèi)，百科遠(yuǎn)航生態(tài)景觀工程（北京）有限公司的1名作業(yè)人員在進(jìn)行綠籬修剪作業(yè)過(guò)程中，踩碎化糞池污水井蓋（為聚合物基復(fù)合材料）后墜入化糞池中淹溺死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款）約151萬(wàn)元。

事故直接原因：作業(yè)人員在進(jìn)行綠籬修剪作業(yè)過(guò)程中，踩碎 化糞池污水井蓋，井蓋老化不能承載人員重量發(fā)生破損，導(dǎo)致人員墜落化糞池內(nèi)淹溺死亡。

主要教訓(xùn)：一是龍湖物業(yè)服務(wù)集團(tuán)有限公司天津分公司對(duì)小 區(qū)房屋配套的共用設(shè)施安全管理不到位，未設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)； 對(duì)外承包商安全管理不到位，未簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議，未開展安全 檢查及安全培訓(xùn)教育，未對(duì)相關(guān)方進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理；安全生產(chǎn) 責(zé)任制不健全，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。 二是屬地街道辦事處督促、指導(dǎo)業(yè)主委員會(huì)履職不力，承擔(dān)屬地 監(jiān)管責(zé)任不到位。三是建管中心物業(yè)部門對(duì)物業(yè)管理公司的安全 監(jiān)管不力，落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任不到位，

（九）2021年9月29日18 時(shí)許，位于津南區(qū)北閘口鎮(zhèn)國(guó)網(wǎng)天津城南公司 110 千伏翟北線路遷改工程施工現(xiàn)場(chǎng)，承德華生電力工程有限公司（簡(jiǎn)稱華生電力公司）組織 30 余名工人在津晉高速高架橋南、北兩側(cè)進(jìn)行 110 千伏翟北線路遷改項(xiàng)目，拆除 高速公路兩側(cè)木架間安全繩索作業(yè)時(shí)，因違反操作規(guī)程造成防護(hù)網(wǎng)的一根承托繩下墜，被津晉高速上雙向行駛的各一輛貨車先后掛扯，固定繩索的地錨被帶起，帶倒高架橋南側(cè)地面的 2 名施工人員，同時(shí)北側(cè)繩索打斷施工臨時(shí)搭設(shè)的約 9 米高木架的部分架 桿，致使打斷的架桿打擊到木架上的 2 名施工人員，造成1人死亡、1人重傷、2 人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款） 約 160 萬(wàn)元。事故發(fā)生后，事故單位存在瞞報(bào)事故行為。

事故直接原因：現(xiàn)場(chǎng)施工人員拆除跨高速封網(wǎng)的承托繩作業(yè) 時(shí)，送繩與牽引不同步，導(dǎo)致承托繩張力不足，承托繩弧垂過(guò)低，被高速公路上行駛車輛拖掛，承托繩受到外力沖擊，造成物體打 擊事故。

主要教訓(xùn)：一是華生電力公司施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，項(xiàng)目經(jīng)理未駐場(chǎng)履行職責(zé)；安全管理人員未取得相應(yīng)資質(zhì)證書； 未按 施工方案要求采取的安全措施進(jìn)行施工； 未設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)；高處作業(yè)人員無(wú)資質(zhì)證書。二是河北興源工程建設(shè)監(jiān)理有限公司未全面落實(shí)工程監(jiān)理職責(zé)，未對(duì)項(xiàng)目經(jīng)理駐場(chǎng)和特種作業(yè)人員無(wú)證等情況進(jìn)行監(jiān)理；未按規(guī)定安排旁站監(jiān)理。三是電力工程建設(shè) 單位對(duì)監(jiān)理單位的監(jiān)督管理不到位。四是屬地街鎮(zhèn)、電力行業(yè)主 管部門落實(shí)屬地和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工單位未按方案作業(yè)、從業(yè)人員未經(jīng)安全培訓(xùn)上崗、特種作業(yè)人員無(wú)證上 崗等違法違規(guī)行為。

（十）2021年10月12日15時(shí)35分左右，位于東麗區(qū)津?yàn)I大道與登州南路交口的地鐵4號(hào)線南段土建第6合同段登州南 路站南側(cè)附屬結(jié)構(gòu) a2 出入口及2號(hào)風(fēng)亭工程，在地連墻鑿除過(guò) 程中發(fā)生冠梁及部分地連墻失去支撐而失穩(wěn)下滑側(cè)移，導(dǎo)致冠梁 上部的磚砌擋水墻及部分土方掉落到附屬結(jié)構(gòu)頂板、通道和新風(fēng) 井內(nèi)，砸中通道及新風(fēng)井內(nèi)正在進(jìn)行清理作業(yè)的工人，造成 4 人 死亡、1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款） 667 余萬(wàn)元。

事故直接原因：西側(cè)地連墻及冠梁下部的臨時(shí)支撐墻被全部鑿除、鋼筋被切斷，造成冠梁及部分地連墻失去支撐而失穩(wěn)下滑側(cè)移，導(dǎo)致冠梁上部的磚砌擋水墻及部分土方掉落到附屬結(jié)構(gòu)頂板、通道和新風(fēng)井內(nèi)，砸中通道及新風(fēng)井內(nèi)正在進(jìn)行清理作業(yè)的 工人，導(dǎo)致人員傷亡。

主要教訓(xùn)：一是天津城建隧道股份有限公司作為項(xiàng)目的實(shí)際 管理單位對(duì)項(xiàng)目管理混亂，未按施工方案進(jìn)行施工；未對(duì)分包單 位安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理；對(duì)施工相關(guān)人員技術(shù)交底和 安全教育培訓(xùn)弄虛作假。二是天津五市政公路工程有限公司未依 法履行總承包單位對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的管理職責(zé)； 項(xiàng)目經(jīng)理未對(duì)項(xiàng)目進(jìn) 行實(shí)際管理，未履行項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理職責(zé)。三是中國(guó)公路工程 咨詢集團(tuán)有限公司未按照監(jiān)理細(xì)則要求，檢查總承包單位對(duì)入場(chǎng)的施工人員技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)情況；在發(fā)現(xiàn)施工人員未按照方案實(shí)施作業(yè)的行為后未予以制止；在明知存在違法分包的情況下，沒有制止施工單位的違法行為。四是住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門履行建筑行業(yè)和建筑市場(chǎng)管理職責(zé)不到位，在執(zhí)法檢查中存在工作不認(rèn)真、不細(xì)致、發(fā)現(xiàn)違法行為未及時(shí)處理等問(wèn)題。

二、全國(guó)近期安全生產(chǎn)典型事故案例

北京冬奧會(huì)期間，鋼鐵、電力等行業(yè)企業(yè)接連發(fā)生多起生產(chǎn)安全事故，引起社會(huì)高度關(guān)注。

2月6日，馬鞍山鋼鐵股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“馬鋼）煉鐵總廠球團(tuán)帶式焙燒機(jī)脫硫脫硝系統(tǒng)一灰斗因脫硫灰料位過(guò)高、重量過(guò)重，導(dǎo)致灰斗內(nèi)部橫拉桿斷開，灰斗底部突然開裂，脫硫灰大量涌出，造成4人死亡，1人重傷，1人輕傷。

2月15日，上海外高橋發(fā)電有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“外高橋電廠”）一鍋爐布袋除塵器鋼結(jié)構(gòu)支撐件因老化、強(qiáng)度降低，支撐件連接部位斷裂，發(fā)生坍塌，造成6人死亡。

2月18日，廣東省惠東縣華業(yè)鑄造廠（以下簡(jiǎn)稱“華業(yè)鑄造廠”）一電弧爐在爐內(nèi)留存鋼水的情況下更換側(cè)壁氧槍，先將未通冷卻水的氧槍插入爐內(nèi)，再接冷卻水軟管，導(dǎo)致氧槍因高溫且長(zhǎng)時(shí)間失去冷卻水保護(hù)而焊縫開裂，在通入冷卻水后，大量冷卻水進(jìn)入鋼水中發(fā)生爆炸，造成3人死亡，2人重傷，13人輕傷，且該事故存在瞞報(bào)行為。

經(jīng)初步調(diào)查，以上3起事故均為責(zé)任事故，暴露了以下突出問(wèn)題：

一是追求高效率喪失安全底線。華業(yè)鑄造廠擅自改變電弧爐原有工藝設(shè)計(jì)，在出廠時(shí)只有一個(gè)爐門氧槍的基礎(chǔ)上，私自增設(shè)了兩個(gè)側(cè)壁氧槍，以增加供氧強(qiáng)度，縮短煉鋼時(shí)間，提高冶煉效率。而增設(shè)的氧槍未配備聯(lián)鎖、報(bào)警裝置，靠人工觀察氧槍是否漏水，大大增加了安全風(fēng)險(xiǎn)，為事故發(fā)生埋下隱患，完全喪失了安全底線，這是典型的為了發(fā)展以犧牲安全為代價(jià)、逾越紅線的行為。

二是野蠻作業(yè)帶來(lái)高風(fēng)險(xiǎn)。高溫熔融金屬遇水爆炸，是鋼鐵企業(yè)的常識(shí)性重大風(fēng)險(xiǎn)。華業(yè)鑄造廠從主要負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人到員工毫無(wú)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，為了多生產(chǎn)，事故當(dāng)天上午7時(shí)許發(fā)現(xiàn)了2號(hào)氧槍漏水，仍然繼續(xù)冶煉，第二爐出鋼后，發(fā)現(xiàn)漏水變大，才決定更換氧槍，因新氧槍沒拿到現(xiàn)場(chǎng)，又繼續(xù)煉了一爐鋼，直到10時(shí)23分才停下更換。為了更換氧槍后，繼續(xù)冶煉時(shí)不重新冷爐冶煉，節(jié)省時(shí)間，更快出鋼，更換氧槍時(shí)沒有清空爐內(nèi)鋼水，且先將未通冷卻水的氧槍插入電弧爐焊接，再接冷卻水軟管，發(fā)現(xiàn)軟管接頭與氧槍水管接口不匹配后又拿新的軟管，導(dǎo)致氧槍因高溫且長(zhǎng)時(shí)間失去冷卻水保護(hù)焊縫開裂，通水后，冷卻水直接進(jìn)入高溫鋼水中發(fā)生爆炸，是典型的““要錢不要命”。

三是專業(yè)崗位人員不專業(yè)。華業(yè)鑄造廠安全主管“一問(wèn)三不知”，爐長(zhǎng)、爐前工、調(diào)度長(zhǎng)等關(guān)鍵崗位員工無(wú)專業(yè)背景，操作員工流動(dòng)性大，企業(yè)上下都是為了加快煉鋼、加快出鋼，安全職責(zé)和培訓(xùn)教育完全沒有落實(shí)；臨時(shí)聘用的技術(shù)負(fù)責(zé)人同時(shí)負(fù)責(zé)多家鋼鐵企業(yè)的技術(shù)管理，沒有發(fā)現(xiàn)或不愿提出改變電弧爐工藝設(shè)計(jì)、增設(shè)側(cè)壁氧槍帶來(lái)的安全風(fēng)險(xiǎn)，形同虛設(shè)。馬鋼和外高橋電廠均將涉事項(xiàng)目承包給專業(yè)公司，但實(shí)際現(xiàn)場(chǎng)操作人員同為勞務(wù)派遣工，部分勞務(wù)派遣工未從事過(guò)相關(guān)工作，安全技能與崗位要求不相匹配。

四是管理能力低不適應(yīng)安全生產(chǎn)需要。華業(yè)鑄造廠采用康斯迪爐，連續(xù)加料連續(xù)煉鋼，冶煉效率高，但企業(yè)管理缺失，把多生產(chǎn)、高效益當(dāng)作頭等大事，員工沒有經(jīng)過(guò)安全教育培訓(xùn)；企業(yè)沒有人文關(guān)懷，每天兩班倒，每班作業(yè)12小時(shí)，長(zhǎng)年累月連續(xù)干，把員工當(dāng)機(jī)器、把安全當(dāng)口號(hào)、把法律當(dāng)設(shè)。部分企業(yè)因環(huán)保要求提高，增設(shè)或改造環(huán)保設(shè)施，但對(duì)環(huán)保設(shè)施建設(shè)、運(yùn)行的管理缺失，安全風(fēng)險(xiǎn)未能得到有效管控。馬鋼脫硫脫硝系統(tǒng)為技改項(xiàng)目，運(yùn)營(yíng)托管給中冶寶鋼技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“中冶寶鋼”)，事發(fā)當(dāng)天系統(tǒng)中控操作人員發(fā)現(xiàn)脫硫塔床層壓差下降后，未研究分析原因，錯(cuò)誤采取持續(xù)增大各灰斗脫硫灰返料量和加入消石灰等常規(guī)措施，導(dǎo)致返料口堵塞的灰斗中脫硫灰總量持續(xù)增加，重量過(guò)大。

五是檢查不認(rèn)真查不出關(guān)鍵問(wèn)題。應(yīng)急管理部組織開展的鋼鐵企業(yè)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)“鋼八條”中的第五條對(duì)煉鋼設(shè)備水冷件要求必須有進(jìn)出水流量、溫差報(bào)警聯(lián)鎖裝置，要求企業(yè)自查自改，監(jiān)管部門逐企逐項(xiàng)逐設(shè)備進(jìn)行執(zhí)法檢查，惠州市和惠東縣應(yīng)急管理局去年對(duì)該企業(yè)均進(jìn)行了執(zhí)法檢查，企業(yè)屬蓄意行為，應(yīng)急部門沒有查出問(wèn)題。今年2月12日，惠州市惠東縣應(yīng)急管理局在對(duì)華業(yè)鑄造廠進(jìn)行復(fù)產(chǎn)復(fù)工安全檢查，仍未查出企業(yè)擅自改裝等問(wèn)題，安全檢查的不精準(zhǔn)、不嚴(yán)格、不規(guī)范助長(zhǎng)了企業(yè)違法違規(guī)行為甚至蓄意瞞報(bào)。外高橋電廠雖開展了布袋除塵器的安全檢查，但僅限于除塵器設(shè)備本體，未對(duì)連續(xù)使用26年的鋼結(jié)構(gòu)支撐件的強(qiáng)度、承載能力進(jìn)行檢測(cè)和鑒定。

六是委托方和承包方安全履責(zé)不到位。馬鋼在履行委托方安全責(zé)任中，存在未發(fā)現(xiàn)中冶寶鋼現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)方案、安全技術(shù)措施和安全操作規(guī)程與實(shí)際安全風(fēng)險(xiǎn)不符等問(wèn)題，且對(duì)承包單位的現(xiàn)場(chǎng)安全檢查針對(duì)性不強(qiáng)；外高橋電廠作為委托方，對(duì)除塵器檢修作業(yè)“以包代管、一包了之”，既未審查作業(yè)方案，也未安排專人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理。

七是中央企業(yè)安全管理機(jī)制不健全。涉事的企業(yè)中馬鋼隸屬于的中國(guó)寶武鋼鐵集團(tuán)有限公司、中冶寶鋼隸屬于的中國(guó)五礦集團(tuán)有限公司、外高橋電廠隸屬于的國(guó)家電力投資集團(tuán)有限公司，均為中央企業(yè)。暴露了部分中央企業(yè)總部對(duì)下屬企業(yè)安全管理機(jī)制不健全，造成安全管理層層衰減和安全管理水平“洼地”。