1999年4月2日21時30分，山西運(yùn)城地區(qū)某化肥廠在利用停電和來電升溫期間補(bǔ)焊造氣煙筒底座和3# 洗氣塔進(jìn)口管漏處時，由于沒有對洗氣塔出口閥采取有效隔離措施切斷氣源，致使煤氣倒入3# 洗氣塔，造成2人中毒死亡，1人從塔上墜落死亡的重大事故。
1.事故經(jīng)過
1999年4月2日14時，該化肥廠召開生產(chǎn)干部臨時碰頭會，安排各車間利用供電部門14時至20時的停電和來電后升溫時間消除漏點(diǎn)，明確要求處理老合成氨冷高壓法蘭及冷排漏處、鍋爐分氣缸墊及碳化清洗塔液位計(jì)不靈敏問題。特別強(qiáng)調(diào)電儀車間利用停電機(jī)會清理高壓瓷瓶等。同時，責(zé)成機(jī)動科長、生產(chǎn)副科長協(xié)助合成車間代理主任處理老合成的外漏問題。會上造氣車間主任楊某提出想利用此機(jī)會補(bǔ)焊造氣工段煙囪底座和洗氣塔進(jìn)氣管漏處，主管生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)同意，并責(zé)成該車間全權(quán)負(fù)責(zé)。
14時10分，35kV線路尚未停電，化工系統(tǒng)組織提前停車。楊安排拆卸3# 洗氣塔人孔蓋，打開塔頂放空閥，關(guān)閉出口閘板閥，置換洗氣塔。14時20分，置換完畢。14時40分，鍋爐車間總蒸汽閥換墊切氣，造氣停止檢修。16時，35kV停電。17時30分，楊某安排副主任趙某來電后組織檢修工作，隨后離廠回家。
19時許來電后，趙某安排操作工制惰性氣，置換3# 洗氣塔，1#、2#開車供氣。置換結(jié)束后，車間辦理了對3# 造氣爐煙囪底座及洗氣塔進(jìn)口管動火許可證，交焊工施焊。21時30分，3# 洗氣塔進(jìn)口管漏處焊結(jié)完畢，煙囪底座補(bǔ)焊繼續(xù)進(jìn)行。維修班長張某、維修工翟某請示趙某裝洗氣塔人孔蓋，趙表示同意。約10分鐘后，塔下施工人員及造氣三樓正在給2#爐加煤的操作工同時聽到洗氣塔上有人求救，趙某與機(jī)修車間鉗工等人迅速趕到塔下準(zhǔn)備營救。
趙某根據(jù)現(xiàn)場判斷塔上2名維修工可能煤氣中毒，當(dāng)即安排人去拿大繩和防毒面具，并派人通知值班主管領(lǐng)導(dǎo)藺某。藺與安全科長到現(xiàn)場后，趙急于救人帶上大繩匆匆上到爬梯的中間，藺與在場人員告誡不能再上，趙退下。同時，藺派安全科長上三樓通知操作工停1#、2#造氣爐。趙某戴上防毒面具二次登高，到洗氣塔平臺后，解下系在腰里的大繩，在營救張、翟過程中，失手墜落。在將趙送往醫(yī)院的同時，現(xiàn)場繼續(xù)在組織營救，平臺上的2名維修工救下后，迅速送往醫(yī)院搶救。經(jīng)全力搶救無效，3人均死亡。
2事故原因分析
2.1直接原因
造氣車間在補(bǔ)焊煙囪底座和3# 洗氣塔進(jìn)口管漏處時，對氣源沒有采取有效隔離措施（插盲板），致使煤氣由3# 洗氣塔出口閘板閥（內(nèi)漏）倒入3# 洗氣塔，致使張、翟2人中毒，是此次事故的直接原因。
2. 2間接原因
2.2.1作業(yè)人員違章指揮，違章作業(yè)。
2.2.1.1造氣車間副主任趙某，受主任委托，是現(xiàn)場檢修工作的總負(fù)責(zé)。在組織對3# 洗氣塔檢修時，安全措施不得力，監(jiān)護(hù)指揮不到位。一是施工前未辦理抽堵盲板和登高作業(yè)票，僅辦了動火證也不規(guī)范（審批人未簽字，無監(jiān)護(hù)人等）。二是不按操作規(guī)程指揮，在1#、2# 煤氣爐開車供氣過程中，在其允許操作工上3# 洗氣塔作業(yè)前，本應(yīng)讓操作工戴上防毒面具，趙只字未提。三是監(jiān)護(hù)不嚴(yán)，既無專人監(jiān)護(hù)，趙本人又疏忽監(jiān)護(hù)。四是缺乏作業(yè)前進(jìn)行事故預(yù)想，存在僥幸心理，違章指揮。五是遇事故缺乏冷靜，發(fā)現(xiàn)有人中毒后，未采取有效的安全措施，僅戴過濾式防毒面具上去救人，顧此失彼，自己違章造成高空墜落。
2.2.1.2造氣車間維修工張某和翟某，安全意識淡薄，麻痹大意，沒有采取安全防護(hù)措施。在煤氣外泄場所作業(yè)，不戴防毒面具，違犯安全操作規(guī)程，違章作業(yè)造成中毒死亡，也是直接造成本次事故的主要原因。
2.2.2管理人員安全責(zé)任不到位。
2.2.2.1造氣車間主任楊某，在安排副主任趙某對3# 洗氣塔檢修前，安全生產(chǎn)強(qiáng)調(diào)不夠，安全組織措施和技術(shù)措施安排不細(xì)、不具體，并在檢修期間離廠回家，責(zé)任心不強(qiáng)，是此次事故的主要原因之一。
2.2.2.2主管領(lǐng)導(dǎo)藺某在布置安排全廠生產(chǎn)檢修任務(wù)的同時，未對造氣車間檢修項(xiàng)目提出相應(yīng)的安全技術(shù)措施，安技部門也未有人參加會議，違背了“五同時”的要求。同時在趙某救人時，對趙的違章行為未及時禁止，是本次事故的一個重要原因。
2.2.2.3安全科長鮑某，安全教育和制度落實(shí)抓得不力，現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，是造成此次事故的一個間接原因。
2.2.2.4廠長衛(wèi)某，平時做了大量的宣傳教育工作，但工作不細(xì)致，對生產(chǎn)管理人員要求不嚴(yán)，制度執(zhí)行不力，也是此次事故的一個間接原因。
2.2.3置換方案不合理。
造氣車間補(bǔ)焊3# 洗氣塔進(jìn)口管，不應(yīng)置換洗氣塔，更不應(yīng)拆洗氣塔人孔蓋，只需置換下行煤氣管，在進(jìn)洗氣塔前插上盲板即可。由于置換方案不合理，導(dǎo)致本次事故發(fā)生。
2.2.4安全防護(hù)裝置有缺陷。
現(xiàn)場3# 洗氣塔平臺狹小，欄桿高度不夠，操作時作業(yè)人員無回旋余地，是此事故發(fā)生的間接原因。
2.2.5搶救措施不力
在搶救過程中，面對高濃度的煤氣，應(yīng)使用長管式防毒面具，不應(yīng)使用過濾式防毒面具，同時登高不系安全帶，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。
3.整改措施
3.1加強(qiáng)對職工的安全教育，提高安全業(yè)務(wù)素質(zhì)。一要加強(qiáng)中層干部的安全培訓(xùn)，實(shí)行資格認(rèn)證；二要抓好職工轉(zhuǎn)崗及崗位安全培訓(xùn)，使職工上標(biāo)準(zhǔn)崗、干標(biāo)準(zhǔn)活，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化作業(yè)；三是嚴(yán)格三級安全教育管理，必須保證教育時間和教育效果，嚴(yán)防走過場，切實(shí)提高職工的自我保護(hù)意識和防范化解事故的能力。
3.2要加強(qiáng)安全管理制度的貫徹和票證制度的管理。任何一項(xiàng)檢修，都必須制定檢修計(jì)劃，落實(shí)安全措施，明確負(fù)責(zé)人，檢修前要嚴(yán)格按票證管理規(guī)定辦理好各類票證，做到一項(xiàng)檢修一張票；檢修過程必須有專人監(jiān)護(hù)、檢修完畢要組織生產(chǎn)、工藝、安全、設(shè)備人員搞好驗(yàn)收，驗(yàn)收合格才可交付生產(chǎn)使用；嚴(yán)禁不按檢修規(guī)程進(jìn)行的隨意性檢修和盲目趕進(jìn)度檢修。
3.3落實(shí)各級安全生產(chǎn)責(zé)任制。以安全生產(chǎn)責(zé)任制為核心和紐帶，推行全員、全面、全過程安全管理，在各自分管的工作中對安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)，廠部應(yīng)加強(qiáng)考核和獎懲，使之真正落實(shí)到位。
3.4對全廠職工進(jìn)行一次普遍安全、工藝、勞動紀(jì)律再教育，提高執(zhí)行“規(guī)程”、“規(guī)范”的自覺性，嚴(yán)禁違章指揮，違章作業(yè)，特別要經(jīng)常抓、反復(fù)抓習(xí)慣性違章行為，徹底根除麻痹僥幸心理。
3.5嚴(yán)格管理，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，措施到位。要加強(qiáng)安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查，有效地提高現(xiàn)有安技人員素質(zhì)，發(fā)揮安全部門對危險(xiǎn)崗位、重點(diǎn)設(shè)備、塵毒危害等監(jiān)督檢查作用；對全廠的安全裝置進(jìn)行全面檢查；特別要嚴(yán)格動火證的審批制度；對存在的隱患，必須限期改進(jìn)，并建檔建卡，落實(shí)管理部門。
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